Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

• Paardensportvereniging De Driesporen om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie, lesgeld, afdrachten aan de KNHS, inschrijfgeld voor wedstrijden e.d..
• Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Paardensportvereniging De Driesporen.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam :
Adres :
Postcode :
Woonplaats :
Land :
Telefoon :
E-mail adres :
Geboortedatum :
Startdatum aanmelding:
KNHS Lidmaatschapnummer* :
Wil starten met** : Paarden / Pony's / Mennen
Lidmaatschap PSV*** : 1e gezinslid / 2e gezinslid
Rekeningnummer (IBAN) :
Ten name van:
Plaats en datum:
Handtekening:

* Alleen als je eerder lid bent geweest van de KNHS.
** Doorhalen wat niet van toepassing is.
*** Doorhalen wat niet van toepassing is. Tweede gezinslid geldt alleen als een ander familielid op
hetzelfde adres ook lid is.